Wetenschap - 14 april 2010

Spuiten en ruimen

tekst:
Broer Scholtens

De Gezondheidsraad onderzoekt momenteel het nut van vaccinatie tegen Q-koorts. Maar de kans is klein dat omwonenden van geitenhouderijen binnenkort een prik kunnen halen. Het risico op bijwerkingen is te groot.

Q-koorts houdt Nederland in de ban: De bacteriële infectieziekte heeft de afgelopen jaren epidemische vormen aangenomen. Ondanks grootschalige vaccinatie van geiten en het ruimen van besmette bedrijven breidt die epidemie zich dit jaar verder uit. Het aantal ziekmeldingen dit jaar ligt al hoger dan in dezelfde periode vorig jaar. Een groei die zich in ieder geval deels laat verklaren doordat mensen door de vele publiciteit alerter zijn. Ze gaan sneller met klachten naar hun huisarts.
Veruit de meeste besmettingen komen voor in de regio Hart van Brabant, in het noordoosten van Brabant ten zuiden van Den Bosch. Daar zitten de grote geitenbedrijven. Het is ook het gebied met de meeste besmette - en dus geruimde - geitenhouderijen, wat nog eens wijst op een directe relatie tussen besmette geiten en ziekteverschijnselen bij mensen.
Naast het ruimen van besmette bedrijven wordt veel verwacht van de vaccinatie van alle schapen en geiten. In 2008 is daar op kleine schaal mee begonnen, vooral in Brabant. In 2009 is er ook in andere gebieden gevaccineerd. Dit jaar moet de grote slag worden geslagen, voor het eerst zullen alle geiten en schapen worden gevaccineerd. Voor juni moet die klus zijn geklaard.
Mest
Vaccinatie moet de verspreiding van de Q-koortsbacterie vanuit de stallen tot nul reduceren; op zijn vroegst is daar vanaf 2011 een merkbaar effect van te verwachten. Het vermoeden is dat bacteriën via mest over het land worden verspreid. De meeste bacteriën komen in de mest terecht tijdens geboortes en vooral bij vroegtijdige - bij geiten vaak voorkomende - spontane abortussen. Bij een abortus van een besmette zwangere geit komen via het vruchtwater miljarden Coxiella burnetii-bacteriën, de veroorzakers van Q-koorts, in de mest terecht;  bij een geboorte - in het voorjaar - is er ook uitstoot, maar op veel kleinere schaal, enkele miljoenen bacteriën per keer.
Melkgeiten worden gehouden in potstallen, waar verse mest, inclusief een massa bacteriën, dagelijks met een nieuwe laag stro wordt bedekt. Om de paar maanden worden de stallen geleegd; de gedroogde mest wordt vervolgens uitgereden over het land. De daarin aanwezige bacteriën kunnen dan over een afstand van vele kilometers met de wind meewaaien, met een grote kans dat mensen bacteriën inademen en besmet raken. De meeste geitenstallen zijn bovendien open. Wegstuivende mest en daarmee bacteriën, kunnen dan direct over het omringende land worden verspreid.
Vaccinatie van de geiten reduceert de kans op spontane abortussen tot bijna nul, blijkt uit recent onderzoek, en daarmee ook de kans op verspreiding van bacteriën over het land. Op den duur worden dan minder mensen ziek, is de gedachte. De mestroute is overigens een typisch Nederlands probleem; veel grote geitenbedrijven zitten hier in dichtbevolkte gebieden.
Abces
Er is al jaren een Q-koortsvaccin voor mensen. Dit Q-Vax -gebaseerd op gedood bacteriecelmateriaal - is alleen geregistreerd in Australië, het land waar Q-koorts tachtig jaar geleden werd ontdekt. Sinds tien jaar worden beroepsgroepen als abattoirwerkers en schapenscheerders gevaccineerd, waardoor het aantal besmettingsgevallen is gedaald van zeshonderd naar tweehonderd per jaar.
De effectiviteit van het vaccin is groot: 83 tot 100 procent van de mensen is na vaccinatie voor zeker vijf jaar beschermd, blijkt uit onderzoeken. Dat zijn echter studies met kleine aantallen mensen en over een korte periode. Bijwerkingen, zo blijkt daaruit, doen zich vooral voor in de buurt van de prikplek, meestal in de bovenarm. Daar kunnen huidirritaties ontstaan die soms uitmonden in een abces, vooral bij mensen die al eens besmet zijn geweest en antistoffen in het bloed hebben. Extreme bijwerkingen zijn waarschijnlijk te voorkomen door alleen niet-besmette (of eerder gevaccineerde) mensen in te enten. In Australië worden alleen 'schone' personen gevaccineerd.
'Kopen die humane vaccins', adviseerde de Australische microbioloog/ epidemioloog Stephen Graves eind februari aan Nederlandse landbouwexperts. Doe daarmee een proef bij geitenhouders en hun families om uit te zoeken of het vaccin ook goed werkt tegen de bacteriestam die in Nederland rondwaart. De minister van Volksgezondheid, Ab Klink, liet zich er door inspireren. Hij vroeg de Gezondheidsraad om een advies over het nut van vaccinatie. Dat komt waarschijnlijk in juni.
Hartpatiënten
Er zijn nog tal van vragen te beantwoorden. Kan het Australische vaccin hier worden gebruikt? Formeel is het namelijk niet toegelaten in Europa en in de VS. En wie krijgt een prik? De beroepsgroep, families, omwonenden? En tot hoe ver van de stallen dan? Of alleen hartpatiënten, vanwege de ernstige complicaties die zij kunnen krijgen bij een Q-koorts-infectie? 'Ik kan daar nu niets over zeggen', laat Fred van Zijderveld van het Centraal Veterinair Instituut (CVI) van Wageningen UR in Lelystad weten. Hij zit in de commissie van de Gezondheidsraad die het advies voorbereidt. 'Mogelijk de beroepsgroep, maar de algemene bevolking niet', wil hij nog wel kwijt.
Vaccineren van de beroepsgroep en hun familie kent echter wel een duidelijke beperking. Veel werknemers in die groep zijn in het (verre) verleden - vaak zonder dat te weten - al eens besmet geweest. Zij komen dus, vanwege het grote risico op forse bijwerkingen, vaak niet in aanmerking.
Blijft over vaccinatie van hartpatiënten, óf, zoals artsen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch de minister hebben gevraagd; vaccinatie van mensen  met een verminderde weerstand, vaak ouderen. Daar is nog geen ervaring mee. In Australië zijn vooral jonge, gezonde mannen gevaccineerd. 'Over eventuele bijwerkingen in een specifieke risicogroep als hartpatiënten is weinig bekend', waarschuwt Van Zijderveld. 'De Gezondheidsraad heeft daarover meer informatie gevraagd in Australië.'
Osterhaus
Ook viroloog/veterinair microbioloog Ab Osterhaus van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, adviseur van de Gezondheidsraad, twijfelt aan het nut van brede vaccinatie. 'De kans op bijwerkingen is te groot voor grootschalige vaccinatie. Tien procent van de mensen krijgt ergens last van. Dat aantal ligt veel en veel hoger dan bijvoorbeeld het aantal bijwerkingen van het griepvaccin. Q-koorts is een beperkt probleem in vergelijking met andere infectieziekten. Het is niet realistisch de hele bevolking in een gebied te vaccineren tegen Q-koorts vanwege het te hoge risico op bijwerkingen', aldus Osterhaus op persoonlijke titel. 'Het Q-koortsprobleem moet bij de bron worden aangepakt: besmette bedrijven ruimen en alle geiten vaccineren. Wellicht is vaccinatie van risicogroepen als hartpatiënten in besmette gebieden te overwegen.'
Tien doden
Sinds begin dit jaar zijn er 265 meldingen van Q-koorts binnengekomen bij de regionale gezondheidsdiensten (ggd's). In 2009 meldden huisartsen 2365 patiënten met Q-koorts; in 2007, het begin van de epidemie, waren dat er 168. Daarvoor bedroeg  het aantal meldingen niet meer dan twintig per jaar. Sinds 2007 zijn er tien mensen gestorven aan de ziekte. De cijfers zijn vertekend, waarschuwt het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), vooral in voorgaande jaren waren er waarschijnlijk veel meer mensen besmet dan de statistiek weergeeft. Klachten als koorts, hoesten en hoofdpijn wijzen niet direct op Q-koorts. Laboratoriumonderzoek geeft pas echt uitsluitsel over de bacteriële besmetting. Inmiddels zijn artsen alert op de ziekte, waardoor vaker labonderzoek wordt gedaan.

Re:ageer